Hướng dẫn chẩn đoán bệnh thấp tim
(16:28 | 18/06/2012)
 - Thấp tim (thấp khớp cấp, sốt thấp) là một số bệnh nhiễm khuẩn dị ứng kinh điển, có nhiều đợt tái phát cấp tính và những thời kỳ ổn định, do liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A gây nên. Bênh gây tổn thương chủ yếu ở mô liên kết, lâm sàng và mô bệnh học đều có những biểu hiện phong phú ở nhiều bộ phận, như khớp, tim thần kinh, thận phổi, nhưng hay gặp nhất ở tim và khớp.

Chứng cớ nhiễm liên cầu A trước đó

Vì nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A là một trong những tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán bệnh, nhưng cũng là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng hướng người thầy thuốc lâm sàng nhi tới chẩn đoán. Vì vậy, các nhà lâm sàng cần có những hiểu biết cơ bản về bệnh cảnh nhiễm liên cầu A. Trên thực tế, liên cầu beta tan huyết nhóm A chủ yếu gây bệnh cảnh chính là sốt tinh hồng nhiệt và viêm họng liên cầu. Vì ở nước ta hầu như không bao giờ gặp bệnh tinh hồng nhiệt, nên chúng tôi không mô tả trong bài này. Ngược lại, viêm họng liên cầu là bệnh rất hay gặp và hậu quả phổ biến là bệnh viêm cầu thận cấp tính hoặc thấp tim sau nhiễm liên cầu (post-streptococcal acute glomerulonephritis/rhymatuc fever) Trong bài này, để giúp các thầy thuốc lâm sàng dễ dàng hơn trong việc chẩn đoán, điều trị và phòng tái phát bệnh thấp tim ở trẻ em chính xác, không bỏ sót hoặc chẩn đoán quá mức khi biết cách phát hiện và điều trị viêm họng cấp tính do liên cầu chúng tôi tóm tắt lâm sàng của viêm họng cấp tính do liên cầu (đại đa số do liên cầu beta tan huyết nhóm A gây nên).

Tuổi hay gặp từ 2 đến 15 tuổi, đặc biệt 3-7 tuổi.

Khởi bệnh đột ngột.
Biểu hiện toàn thân rất phong phú.

-                      Sốt cao 39-40 độ C có thể kèm theo rét run lúc đầu và kém đáp ứng với các thuốc hạ sốt.

-                      Trẻ mệt lả, vật vã không yên hoặc quấy khóc nhiều.

-                      Ăn kém hoặc bỏ ăn thường do đau họng.

-                      Buồn nôn nhiều hoặc nôn nhiều nhất là khi trẻ ăn.

-                      Đau bụng ít khu trú.

-                      Đau đầu nhiều.

Hạch dưới hàm hai bên sưng to và hơi đau khi sờ nắn, đường kính từ 0,5-1.5 cm. Có thế có hạch cạnh cổ.

Các biểu hiện tại khoang miệng: ngoài biểu hiện nhiễm khuẩn như môi khô lưỡi bẩn và có nhiều bựa trắng, biểu hiện tại họng hầu và amidan là rất đặc trưng và khá hằng định, bao gồm:

Thành họng bên và sau cùng hai tuyết hạnh nhân khẩu cái sưng to, phù nề, màu đỏ thẫm, đôi khi đỏ tím như màu quả mận chín.

Thường có lớp mủ trắng đục che phủ một phần chủ yếu ở đỉnh của hai hạnh nhân khẩu cái thành họng. Lớp bao phủ này khác với giả mạc trong bệnh bạch hầu ở chỗ không gây chảy máu khi bóc tách và màu sáng hơn, không đục ngà sẫm và dai dính khó bóc tách như trong mạng giả bạch hầu.

Trên đây là biểu hiện lâm sàng phổ biến và điển hình của viêm họng liên cầu thường gặp 1-2 tuần trước khi có biểu hiện bệnh thấp tim hay viêm cầu thận cấp tính. Tuy nhiên, để chẩn đoán chắc chắn nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A cần căn cứ vào các chứng cớ có tình hiển nhiên và chắc chắn.

Ảnh minh họa. (Nguồn ảnh:benhtim.suckhoevietnam.info)

Biểu hiện lâm sàng

Vì bệnh thấp tim có nhiều biểu hiện lâm sàng khá giống với rất nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nên cần nắm vững đặc điểm của các triệu chứng mà chúng ta quy vào tiêu chuẩn chính, vì việc này có tác động rất lớn trong việc chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh, cả về mặt bệnh học, tâm lí người bệnh và tài chính

Các biểu hiện chính (rất có giá trị trong chẩn đoán) gồm 5 biểu hiện hay gặp sau:

Viêm tim

Viêm tim là biểu hiện phổ biến (gặp trong 40-80% trường hợp thấp tim). Viêm tim có thể là viêm nội tâm mạc, viêm tim cơ – nội tâm mạc (phổ biến nhất) hoặc viêm tim toàn bộ (cả 3 màng) Tiên lượng gần và xa đều nặng. Biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất là nhịp tim nhanh bất thường cùng với tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng T1 mờ ở mỏm (viêm nội tâm mạc) hoặc có kèm nhịp ngựa phi và/hoặc tim to (chứng viêm tim nặng). Gần dây nhờ siêu âm tim có thể phát hiện thêm 20% trường hợp có tổn thương van hai lá (dày lá van và có luồng ngược trào trên siêu âm) mà lâm sàng không nghe được tiếng thôi (Kaplan 1998).

Đôi khi có thể viêm màng ngoài tim đơn thuần (tiếng cọ màng ngoài tim), tràn dịch ngoài tim nhẹ hoặc trung bình. Thường khỏi nhanh sau 1-2 tuần dù điều trị hay không, không để lại di chứng.

Có thể là tổn thương hệ thần kinh dẫn truyền, thường là gây nghẽn nhĩ–thấp cấp 1. Nhưng cần phân biệt với dấu hiệu này trong suy tim.

Có thể gặp biểu hiện của di chứng van tim như hở van hai lá, hở hai lá, hẹp van ba lá. Trường hợp đã có di chứng van tìm thường khó phân biệt các biểu hiện tổn thương mới trong các đợt thấp tái phát. Có thể thấy tiếng thổi thay đổi (nhẹ bớt) hoặc suy tim khó giải thích. Nhưng trường hợp phải dựa vào các tiêu chuẩn khác ngoài viêm tim.

Viêm khớp (viêm đa khớp di chuyển)

Viêm khớp là biểu hiện hay gặp (75% trường hợp thấp tim) gây nhiều nhầm lẫn trong chẩn đoán.

Múa giật

Thường xuất hiện muộn hơn các biểu hiện khác, có khi nhiều tháng sau nhiễm liên cầu A. Xuất hiện trong khoảng 10% trường hợp thấp tim. Thường rất kín đáo lúc đầu, nên khó chẩn đoán (vụng về hơn, chữ xấu hơn). Thường kèm theo rối loạn tâm lí (khó tính, cáu gắt, tính khi thất thường) Có thể biểu hiện ở một hay nhiều chi hoặc ở thân hoặc đôi khi ở mặt giống như tic. Đôi khi là biểu hiện duy nhất của bệnh thấp to (thấp thể mua giật đơn thuần).

Hồng ban

Hiếm gặp trong thấp thế thông thường (dưới 5%) chủ yếu gặp trong các thể nặng. Có thể là ban vòng đỏ, giữa bình thường, kích thước, hình dạng khác nhau (ban vòng Lehndorff-Lenier) hoặc ban hồng hình hơi tròn, đường kính 1-2 cm, ở giữa hồng nhạt hơn (hồng ban Besnier) Không ngứa, không đau, không phù nề. Xuất hiện ở thân bụng, các chi, ít khi ở mặt. Mất nhanh và có thể tái phát nhiều lần trong một đợt thấp. Hay gặp trong thể viêm tim nặng, thấp tim kéo dài.

Hạt thấp Maynet

Hiếm gặp (dưới 5%) chỉ gặp trong các thể viêm tim nặng, thấp tim kéo dài. Kích thước bông hạt đậu. Chắc không đau, không viêm dính với da hay tổ chức dưới da. Khu trú ở mặt lồi các khớp gối, khuỷu cột sống. Tồn tại trong vài ba ngày đến vài tuần rồi mất không để lại dấu vết. Có thể tái phát trong một đợt thấp nhưng hiếm.

Các biểu hiện phụ (ít giá trị chẩn đoán hơn)

Lâm sàng:  sốt ở các mức độ khác nhau. Có thể sốt cao trong đợt thấp nặng. Nhưng thường là sốt nhẹ hoặc trung bình. Đau khớp: thường gặp đau các khớp nhỡ và lớn. Có thể đau một hay nhiều khớp. Cần phân biệt với đau khớp trong các bệnh nhiễm khuẩn khác hoặc đau xương do nhiều nguyên nhân khác nhau. Có tiền sử viêm khớp, tiền sử thấp tim hay đang có bệnh van tim do thấp.

Cận lâm sàng: tăng các yếu tố phản ứng viêm giai đoạn cấp tính (protein phản ứng C, tốc độ lắng máu, fibirriogen, bạch cầu đa nhân trung tính) Đoạn P-R trên điện tim kéo dài >0.20s.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim

Không có một triệu chứng lâm sàng hay xét nghiệm nào đặc hiệu để chẩn đoán chắc chắn bệnh thấp tim. Chỉ có một số tập hợp các biểu hiện (thường vẫn được gọi là tiêu chuẩn Jones) là giúp cho việc xác định có nhiều khả năng bị bệnh thấp tim hơn. Dù đã được sửa đổi nhiều lần so với ban đầu (1967) do những tiến bộ về kỹ thuật nhưng đến nay tiêu chuẩn Jones (sửa đổi lần cuối năm 1992) vẫn là tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh thấp (bảng 1)

Bảng 1: Tiêu chuẩn Jones dùng đề chẩn đoán bệnh thấp tim tiến triển

Tiêu chuẩn chính
Tiêu chuẩn phụ

Viêm tim

Viêm nhiều khớp, di chuyển

Hồng ban vòng

Các nốt dưới da (hạt thấp Meynet)

Múa giật Sydenham

Lâm sàng:

-                      sốt

-                      đau khớp

-                      tiền sử viêm đa khớp hoặc đang có bệnh van tim do thấp

Cận lâm sàng:

-                      tăng các chất phản ứng giai đoạn cấp tính

-                      (CRP, lắng máu....)

-                      Khoảng P-R dài >20s trên điện tim

Cộng với: các dấu hiệu chứng tỏ nhiễm liên cầu nhóm A gần đây [qua nuôi cấy, qua phản ứng nhanh tìm kháng nguyên hoặc qua chẩn độ kháng thể ASLO (và/hoặc anti-hyaluronidase, anti-dexoyribonuclease B) cao hoặc tăng lên]

Chẩn đoán khẳng định có nhiều khả năng bị bệnh thấp tim khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ và phải có chứng cứ nhiễm cầu trước đó.

Có 3 tình huống đặc biệt trong chẩn đoán thấp tim (do ủy ban bênh thấp tim – Kawasaki viêm màng trong tim của Hội đồng bệnh tim mạch trẻ em, Hội tim mạch Hoa Kì khuyến cáo trong bản hướng dẫn chẩn đoán thấp tim: tiêu chuẩn Jones cập nhật, JAMA 268:2069, 1992

a.                  múa giật mà các nguyên nhân khác có thể loại trừ được.

b.                  viêm tim âm ỉ hoặc khởi phát muộn mà không tim thấy nguyên nhân nào khác.

Hai tình huống này không bắt buộc phải có chứng cứ nhiễm liên cầu A.

c.                  Thấp tái phát được nghĩ đến khi: trên bệnh nhân có bệnh tim do thấp hoặc đa bị bệnh thấp trước đó, chỉ cần có một tiêu chuẩn chính hoặc có sốt và đau khớp, hoặc có tăng các yếu tố phản ứng giai đoạn cấp tính.

Tình huống này cần có chứng minh chứng cớ nhiễm liên cầu A
 
 

Ts. Nguyễn Văn Bàng

Bộ môn Nhi, Đại Học Y Hà Nội

Số 2 (9/2006)

phamhoang0711, hoang, pham


   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng