Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp
(11:21 | 05/07/2012)
  - Vi sinh vật bao gồm vi khuẩn, vi rút, nấm và đơn bào thường có mặt ở khắp nơi trong môi trường bệnh viện, chúng đều có khả năng gây nhiễm trùng bệnh viện

(Microorganism causing nosocomial infection)

i

I. MỞ ĐẦU

Vi sinh vật bao gồm vi khuẩn, vi rút, nấm và đơn bào thường có mặt ở khắp nơi trong môi trường bệnh viện, chúng đều có khả năng gây nhiễm trùng bệnh viện [2].

Các vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện thay đổi tuỳ theo các quần thể bệnh nhân khác nhau, theo từng khoa phòng, từng bệnh viện và đặc biệt có sự khác biệt rõ rệt giữa các quốc gia [3].

Tìm hiểu đặc điểm sinh học, vai trò gây bệnh và đường truyền của các căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện từ đó đề ra các biện pháp phòng ngừa thích hợp cho từng địa phương là hết sức cần thiết.

1. Vi khuẩn

Vi khuẩn là tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp nhất. Nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn được gọi là nhiễm khuẩn bệnh viện. Môi trường bệnh viện là nơi thích hợp cho sự chọn lọc các vi khuẩn kháng thuốc. Vì vậy, nhiễm khuẩn bệnh viện thường do các vi khuẩn đa đề kháng kháng sinh gây ra [4]. Cần phân biệt giữa các vi khuẩn cộng sinh và các vi khuẩn gây bệnh.

Vi khuẩn cộng sinh là những vi khuẩn cư trú trên cơ thể người khoẻ mạnh, chúng đóng vai trò bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên một số vi khuẩn sống cộng sinh cũng có thể trở thành vi khuẩn gây bệnh nội sinh nếu hàng rào bảo vệ của vật chủ bị tổn thương, ví dụ các Staphylococci coagulase (-) thường trú trên da có thể gây nhiễm khuẩn huyết nội sinh; các E. coli thường trú ở ruột gây nhiễm trùng tiết niệu khi có cơ hội.

Vi khuẩn gây bệnh là những vi khuẩn thường có độc lực mạnh, có thể gây nhiễm khuẩn rải rác hay thường xuyên.

Đa số các vi sinh vật đều có thể gây nhiễm khuẩn bệnh viện nhưng các vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm trùng bệnh viện hiện nay là Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng), Enterococci (liên cầu đường ruột), họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloaceae, Seratia marcescens...), P. aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) và Acinetobacter baumannii. Trước những năm 2000, nhiễm trùng do cầu khuẩn Gram dương chiếm ưu thế, hiện nay nhiễm trùng thường do các vi khuẩn Gram âm [6].

1.1. Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng)

     S. aureus là vi khuẩn thường trú ở da, đường hô hấp trên của người và động vật. Tỉ lệ mang vi khuẩn cao trên da, tay và trong mũi của bệnh nhân nằm viện và nhân viên y tế.

Tụ cầu vàng là vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và có khả năng gây nhiều loại bệnh khác nhau. S. aureus cũng vẫn được coi là một trong số tác nhân quan trọng hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện [7].

Hiện nay đã xuất hiện nhiều chủng tụ cầu kháng lại nhiều loại thuốc kháng sinh làm cho nhiễm khuẩn thường nặng.

           Đề kháng penicillin: hiện nay hơn 90% số chủng S. aureus có khả năng sinh penicillinase. Chúng đề kháng penicillin bằng cơ chế tiết penicillinase nhờ gen R-plasmid.

           Đề kháng methicillin: methicillin là kháng sinh được dùng để điều trị trong trường hợp tụ cầu vàng kháng penicillin nhưng hiện nay hiện tượng tụ cầu vàng đề kháng methicillin (methicillin resistance S. aureus - MRSA) cũng đang là vấn đề ngày càng nghiêm trọng. Tại Việt Nam, tỉ lệ này dao động từ 15-35 % - khác nhau giữa các bệnh viện.

           Đề kháng erythromycin, clindamycin: đây là những kháng sinh được chỉ định thay thế khi bệnh nhân bị dị ứng với các kháng sinh nhóm b-lactam. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy có một tỉ lệ lớn tụ cầu vàng kháng methicillin là đa đề kháng với các kháng sinh như gentamycin, chloramphenicol, erythromycin, ciprofloxacin làm cho việc điều trị gặp hết sức khó khăn.

           Đề kháng vancomycin: vancomycin là kháng sinh được chỉ định thay thế khi S. aureus kháng với các kháng sinh trên. Hiện nay trên thế giới đã ghi nhận S. aureus đề kháng với vancomycin.

Cách điều trị tốt nhất nhiễm khuẩn do tụ cầu là dựa trên kết quả kháng sinh đồ.

Trong một số trường hợp S. aureus kháng lại kháng sinh có thể dùng vắc xin để điều trị, có thể dùng vắc xin trị liệu hoặc vắc xin tự liệu.

 
1.2. Staphylococci coagulase (-)

Staphylococci coagulase (-) là vi khuẩn thường trú trên da, trong mũi của các nhân viên y tế hoặc bệnh nhân. Trước đây chúng được coi là vi khuẩn tạp nhiễm vào bệnh phẩm, không phải là vi khuẩn gây bệnh. Ngày nay đã có nhiều nghiên cứu cho thấy Staphylococci coagulase (-)cũng có thể có vai trò gây bệnh giống như S. aureus. Các nhiễm trùng có thể gặp là nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng máu, viêm nội nhãn sau phẫu thuật, viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương... Đặc biệt Staphylococci coagulase (-)cũng có thể là căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện [8]. Sự đề kháng của các Staphylococci coagulase (-)với kháng sinh cũng giống như S. aureus.

1.3. Enterococcus faecalis (liên cầu đường ruột)

Enterococci là các vi khuẩn thường trú ở đường tiêu hóa của người. Ngoài ra, chúng có thể cư trú trong đường tiêu hóa của gia cầm, gia súc, lợn, chó, ngựa, cừu, dê. Tuy nhiên, Enterococci được xếp đứng hàng thứ 3 trong số các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện như nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm nội tâm mạc, các nhiễm khuẩn ngoài ổ bụng. Nhiễm khuẩn huyết ít khi gây xảy ra nhưng nếu có thường rất nặng, xảy ra sau phẫu thuật hoặc liên quan đến tình trạng miễn dịch, hầu hết các nhiễm khuẩn huyết là nội sinh hoặc nhiễm khuẩn chéo xảy ra trong bệnh viện [9].

Enterococci là vi khuẩn đề kháng tự nhiên với nhiều loại kháng sinh như các kháng sinh thuộc phân nhóm cephalosporin, các kháng sinh nhóm aminoglycoside (trừ các aminoglycoside có nồng độ cao), clindamycin và co-trimoxazol nên hiệu quả lâm sàng của các kháng sinh này trong việc điều trị nhiễm khuẩn do Enterococci là kém, mặc dù kết quả kháng sinh đồ trên in vitro có thể là nhạy cảm.

          Penicillin, ampicillin: mặc dù Enterococci là vi khuẩn nhạy cảm tự nhiên với penicillin G và ampicilin nhưng so với các Streptococci khác chúng kém nhạy cảm 10 - 1000 lần. Khả năng đề kháng của vi khuẩn này ngày càng tăng, kể cả với các kháng sinh penicillin.

          Aminoglycoside: để điều trị các nhiễm trùng do Enterococci người ta thường phối hợp giữa một kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam với một aminoglycoside. Tuy nhiên cũng giống như­ các Streptococci nói chung, Enterococci kháng tự nhiên với aminoglycoside có nồng độ thấp. Vì vậy, phối hợp penicillin G hoặc ampicillin với aminoglycoside th­ường đ­ược chỉ định trong điều trị viêm nội tâm mạc để tăng tác dụng hiệp đồng. Như­ng từ giữa những năm 1980 trên thế giới đã xuất hiện các chủng Enterococci đề kháng với aminoglycoside nồng độ cao...

       Fluoroquinolone: enterococci là kháng sinh nhạy cảm vừa với fluoroquinolone.

       Vancomycin: vancomycin là kháng sinh dùng để điều trị nhiễm khuẩn do Enterococci khi bệnh nhân bị dị ứng penicillin. Mức độ đề kháng ở Trung Quốc hiện nay là 5%. Các chủng kháng vancomycine có thể truyền nhanh khả năng để kháng tới các chủng vi khuẩn khác như­ S. aureus hoặc Streptococci. Hiện nay việc giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện do Enterococci kháng vancomycin (VRE - Vancomycin resistance Enterococci) đang là vấn đề cần được quan tâm.

1.4. Enterobacteriaceae (họ vi khuẩn đường ruột)

Enterobacteriaceae là một họ vi khuẩn lớn, gồm trên 100 loài trực khuẩn Gram âm và có vai trò gây bệnh quan trọng. Họ vi khuẩn đường ruột gồm những vi khuẩn thường trú trên cơ thể. Tuy là vi khuẩn cộng sinh ở người nhưng chúng đều có khả năng gây bệnh cơ hội. Đặc biệt chúng đều có thể là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Các trực khuẩn đường ruột gây bệnh quan trọng là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Proteus mirabilis, trong đó E. coli là vi khuẩn gây bệnh quan trọng nhất.

Các vi khuẩn này thường có tỉ lệ kháng kháng sinh cao.Có rất nhiều loại kháng sinh để điều trị bệnh do vi khuẩn đường ruột gây ra nhưng tính kháng thuốc của chúng thay đổi rất nhanh chóng qua trung gian plasmit. Vì vậy việc điều trị cần phải dựa vào kháng sinh đồ.

        Đề kháng các kháng sinh nhóm b-lactam: các kháng sinh nhóm b-lactam, đặc biệt là cephalosprin thế hệ 3 là những kháng sinh hàng đầu dùng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram âm họ vi khuẩn đường ruột. Tuy nhiên, sau một thời gian điều trị, ngày càng xuất hiện nhiều chủng đề kháng. Có rất nhiều loại kháng sinh được chỉ định để thử nghiệm độ nhạy cảm của các trực khuẩn đường ruột, điều này cho thấy bộ mặt kháng thuốc của các vi khuẩn này này rất đa dạng. Sản sinh b-lactamase là cơ chế chính của các vi khuẩn Gram âm để đề kháng các kháng sinh nhóm b-lactam, trung gian qua plasmid là TEM 1 và SHV 1. Ng­ười ta đã biết đ­ược ít nhất có 30 loại TEM 1 và 7 loại SHV 1. Các trực khuẩn đường ruột đều có khả năng sản sinh ra các men b-lactamase phổ mở rộng (extended spectrum b-lactamase - ESBLs) đề kháng các cephalosporin thế hệ 3 và 4. Ng­ười ta cũng thấy rằng có mối liên quan rõ ràng giữa mức độ đề kháng và việc tăng sử dụng cephalosporine hoạt phổ rộng, đặc biệt là ceftazidime. Hiện nay đã xuất hiện nhiều chủng E. coli, K. pneumoniae sinh ESBL. Vi khuẩnsinh ESBL sẽ đề kháng các penicillin, cephalosporin, aztreonam. Trong quá trình điều trị một số vi khuẩn mới xuất hiện đề kháng. Vì vậy, lúc đầu thử nghiệm kháng sinh đồ vi khuẩn có thể nhạy cảm sẽ trở thành đề kháng sau 3 - 4 ngày điều trị. Thường gặp ở các vi khuẩn nh­ư Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp. khi thử nghiệm với các cephalosporin thế hệ 3 [5].

          Đề kháng nhóm aminoglycoside: đối với aminoglycoside, các trực khuẩn đường ruột thường hình thành 3 kiểu kháng do chúng có thể sản xuất ra một số men nh­ư acetytransferase và nucleotidyl transferase.

          Đề kháng nhóm quinolon: đề kháng chéo của trực khuẩn đường ruột đối với quinolon xảy ra ở mức độ thay đổi tuỳ theo từng thuốc.

1.5. Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)

     Trực khuẩn mủ xanh là một trong những vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Chúng có ở khắp nơi trong bệnh viện như ở đầu các ống thông, máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, bình chứa nước, vòi nước máy, thậm chí trong cả một số loại dung dịch được pha chế hoặc bảo quản không tốt. Chúng là loại vi khuẩn gây bệnh có điều kiện. Khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch (tự nhiên hoặc mắc phải), bị mắc các bệnh ác tính hoặc mạn tính, dùng lâu dài corticoid, kháng sinh hoặc các chất chống ung thư thì dễ mắc bệnh nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh do trực khuẩn mủ xanh. Chúng từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào cơ thể qua các vết thương hở. Tại chỗ xâm nhập chúng gây viêm có mủ (có thể có màu xanh). Nếu cơ thể suy giảm sức đề kháng, chúng có thể xâm nhập vào và gây viêm các phủ tạng như xương, đường tiết niệu, tai giữa, phế quản, màng não hoặc gây bệnh toàn thân như nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc [8].

Trực khuẩn mủ xanh là vi khuẩn đề kháng tự nhiên với nhiều loại kháng sinh thông dụng. Để điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn này gây ra người ta thường dùng các kháng sinh nhóm aminoglycoside (gentamycin, amikacin, tobramycin, neltimycin) hoặc các cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone, ceftazidime, cefotaxime). Hiện nay tỉ lệ đa đề kháng kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh ngày càng tăng cao, đặc biệt ở các chủng gây nhiễm khuẩn bệnh viện.

1.6. Acinetobacter baumannii

A. baumannii có thể gây bùng phát thành dịch nhiễm khuẩn bệnh viện. Hiện nay A. baumannii là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh việnhay gặp nhất trong số các tác nhân gây bệnh. Tỉ lệ phân lập vi khuẩn cao tại khoa Hồi sức tích cực, chủ yếu là ở những bệnh nhân có sử dụng máy thở đang nằm điều trị tại khoa [1]. Ngoài ra A. baumannii còn gây các nhiễm trùng khác ở người như viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng da và vết thương, viêm phúc mạc, nhiễm trùng tiểu, viêm kết mạc, viêm tuỷ xương. Hiện nay các chủng A. baumannii gây nhiễm khuẩn bệnh việnthường đề kháng với nhiều loại kháng sinh làm cho việc điều trị hết sức khó khăn.   

1.7. Legionella

Legionella là những trực khuẩn nhỏ, bắt màu Gram âm rất yếu. Chúng là những vi khuẩn hiếu khí, phát triển ở 5% CO2.

Legionella phân bố rất rộng trong môi trường như trong nước (kể cả nước thoát của máy điều hoà, nước tắm tại các bệnh viện), đất, bùn, hồ, suối... nhưng không tìm thấy trên động vật.

Legionella là tác nhân gây bệnh Legionnaires, một bệnh gây sốt và viêm phổi cộng đồng mà chủ yếu là do L. pneumophila. Legionella có thể gây viêm phổi rải rác hoặc thành dịch do bệnh nhân hít phải các giọt không khí bị nhiễm nước bẩn.

Nhiễm trùng do Legionella thường được điều trị bằng erythromycin, trong trường hợp nhiễm trùng nặng có thể điều trị bằng rifampin. Ngoài ra có thể dùng co-trimoxazole [10].

1.8. Mycobacterium tuberculosis (trực khuẩn lao)

M. tuberculosis là trực khuẩn mảnh, cong hoặc không cong và đôi khi có phân nhánh, hiếu khí tuyệt đối, không tạo bào tử, không di động và đặc biệt chúng là vi khuẩn kháng cồn - acid. Khi nhuộm kháng acid (AFB - Acid fast bacilli), các vi khuẩn này là AFB dương, bắt màu đỏ.

M. tuberculosis là tác nhân gây bệnh lao phổi ở người. Vi khuẩn có thể gây nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt ở bệnh nhân AIDS. Chúng cũng có thể là tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện do đường truyền qua các giọt chất tiết trong không khí. Ngoài ra, vi khuẩn này còn có thể là tác nhân gây viêm hạch cổ, nhiễm trùng da, viêm ngoại tâm mạc, viêm màng hoạt dịch, viêm màng não [9].

1.9. Các vi khuẩn kị khí

Một số các vi khuẩn kị khí cũng là những căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện như các trực khuẩn Gram dương kị khí Clostridium spp. thường gây các bệnh hoại tử [10].

 
2. Virus

Các virus cũng là căn nguyên gây nhiễm trùng bệnh viện. Chúng có thể gây bệnh qua nhiều đường truyền khác nhau [6].

-          Truyền qua đường máu: virus viêm gan B, virus viêm gan C, virusHIV (Human immunodeficency virus) gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở người.

-          Truyền qua đường hô hấp: virus cúm, virus Herpes, SARS, virus sởi.

-          Truyền qua đường tiêu hoá: Rotavirus, virus hợp bào đường hô hấp (RSV), virus đường ruột (Enterovirus).

-          Truyền qua đường tiếp xúc

-          Truyền qua đường côn trùng tiết túc: virus Dengue.

3. Nấm

Một số loài nấm như Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus neoforman là những căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội ở những người điều trị kháng sinh dài ngày hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch. Đây là những nguyên nhân chính gây nhiễm trùng hệ thống ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch [10].

Aspergillus có trong bụi đất, đặc biệt khi xây dựng bệnh viện, môi trường rất dễ bị nhiễm các loại vi sinh vật như loài Aspergillus.

Candida albicans có thể là tác nhân nhiễm trùng và phân lập được từ đờm, dịch phế quản, niệu sinh dục, máu, dịch não tủy...

Cryptococcus neoformans là tác nhân gây viêm màng não mủ và các nhiễm trùng có liên quan đến AIDS.

4. Đơn bào

- Giardia intestinalis là đơn bào kí sinh ở tá tràng, ruột non gây tiêu chảy được truyền dễ dàng từ người sang người, kể cả người lớn và trẻ em.

- Crytosporidium có thểlà căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội ở những người điều trị kháng sinh dài ngày hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch [9].

 
II. KẾT LUẬN

Hiện nay nhiễm trùng bệnh viện được coi là một trong những chỉ tiêu quan trọng phản ánh chất lượng chăm sóc và điều trị người bệnh. Trong những năm gần đây kiểm soát và phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện đã được Bộ Y tế nước ta đặc biệt quan tâm và vai trò của các thành viên chống nhiễm khuẩn hết sức quan trọng. Việc phát hiện kịp thời các vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện để đề ra các biện pháp phòng ngừa là hết sức cần thiết. Bắt đầu một chương trình kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện cũng có nghĩa là bắt đầu một chuyển biến mới về chất lượng thực hành chăm sóc người bệnh ở mỗi bệnh viện.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Nguyễn Quốc Anh (2003), "Nghiên cứu một số yếu tố môi trường trong phòng mổ và điều tra nhiễm khuẩn vết mổ ngoại khoa tại Bệnh viện Bạch Mai”., Luận văn chuyên khoa cấp II.

2.      Hoàng Ngọc Hiển (2001), "Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện", Tài liệu đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, tr.27-42.

3.      Vương Hùng (2001), "Kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ ngoại khoa", Tài liệu đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, tr.139-150.

4.      Võ Thị Chi Mai (1999), "Theo dõi mức độ kháng thuốc invitro của bệnh viện Chợ Rẫy năm 1997", Bệnh viện Chợ Rẫy - Tài liệu lâm sàng chọn lọc, tr.23:89-91.

5.       Đoàn Mai Phương, Nguyễn Xuân Quang (2005), “Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2003”, Hội nghị Tổng kết hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Việt Nam (ASTS) năm 2004, Vụ Điều trị - Bộ Y tế, 1/2005, tr.12-18.

6.      Vi sinh y học (2007), Bộ môn Vi sinh - Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học.

7.      Cruse PJE, Foord R (1980), "The epidemiology of wound infection. A 10 year - prospective study of 62.939 wounds surg", Clin North Am, pp. 27-40.

8.      Neal R. Chamberlain (1999), “The Microbiology of wounds”, Ostomy/wound management, 45 (8): 23 - 40.

9.      World Health Organization (2002), "Microorganisms -Epidemiology of nosocomial infections", Prevention of hospital acquired infections, A practical guide 2nd edition, pp.6-7.

10. World Health Organization (2002), " The microbial agent", Prevention of hospital acquired infections, A practical guide 2nd edition, pp.2.

TS. Đoàn Mai Phương, TS. Nguyễn Quốc Anh [1]

Theo Tạp chí Y học lâm sàng



[1] Bệnh viện Bạch Mai


   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác
Bác sĩ quan tâm