Các xét nghiệm trong sốt không rõ nguyên nhân
(07:24 | 06/09/2012)
  - Tất cả bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân cần được làm một loạt các xét nghiệm chẩn đoán cơ bản. Tuy nhiên không thể hướng dẫn cụ thể cách tiếp cận chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân.

Trong những năm gần đây các bác sĩ thường dùng các xét nghiệm đắt tiền trên cơ sở không đủ thông tin. Cách tiếp cận chẩn đoán của mỗi bệnh nhân phải căn cứ vào bệnh sử và các dấu hiệu thực thể.

Các xét nghiệm chẩn đoán được phân theo nhóm sau:

Các xét nghiệm da

Nên làm test PPD cho tất cả các bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân không có tiền sử PPD dương tính. Những bệnh nhân bị bệnh kéo dài và kém dinh dưỡng có PPD âm tính không nên loại trừ khả năng mắc bệnh lao. Dùng test da để phát hiện bệnh do Histoplasma và Coccidiomyces hiện không dùng nữa vì sinh thiết và nuôi cấy ưu việt hơn trong chẩn đoán những nguyên nhân gây sốt này.

(Ảnh minh họa)

Nuôi cấy

Cấy máu là một phần của đánh giá ban đầu tất cả các bệnh nhân sốt kéo dài. Nhìn chung không nên cấy máu quá 6 lần. Có thể cấy nhắc lại định kỳ hoặc nếu có thay đổi có ý nghĩa trong kiểu sốt. Vì khả năng vi khuẩn mọc chậm nên tất cả mẫu cấy máu cần giữ trong vòng 3 tuần. Nên cấy nước tiểu nhiều lần và cấy phát hiện lao ngoài vi khuẩn thông thường. Ở những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp hoặc có dấu hiệu bất thường trên phim chụp X quang phổi nên nuôi cấy đờm và ở những bệnh nhân sinh thiết tủy xương nên nuôi cấy thành phần phân tích tủy. Có thể nuôi cấy dịch não tủy trong trường hợp có biểu hiện thần kinh đặc hiệu. Tất cả các mẫu sinh thiết cần được nuôi cấy phát hiện vi khuẩn ái khí, yếm khí, Mycobacteria và nấm. Cũng có thể xem xét nuôi cấy virus trong những trường hợp nghi ngờ do Cytomegalovirus hoặc Epstein – Barr virus

Tiêu bản

Tiêu bản máu ngoại vi nhuộm Giemsa và Wright là cần thiết cho chẩn đoán bệnh sốt rét, bệnh do Trypanosoma và sốt hồi quy. Ngoài xác định số lượng bạch cầu, nhuộm Wright xác định công thức bạch cầu thường hữu ích trong việc xác định bản chất của phản ứng viêm liên quan tới sốt và nên làm ở tất cả bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân. Bệnh do virus có xu hướng giảm số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi chủ yếu là bạch cầu lympho và bạch cầu đơn nhân. Những bệnh nhân bị nhiễm Epstein – Barr virus thường có bạch cầu lympho và bạch cầu đơn nhân không điển hình. Những bệnh nhân Still và bệnh nhân bị nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn thường tăng số lượng bạch cầu ngoại vi, chủ yếu là bạch cầu trung tính và bạch cầu đoạn. Những bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính chu kỳ ở thời điểm có sốt thì lượng bạch cầu trung tính thấp và dấu hiệu này đi kèm với kiểu sốt kinh điển làm tăng khả năng mắc bệnh di truyền này. Tiêu bản nhuộm mực tàu dịch não tủy và kháng nguyên Cryptococcus có giá trị trong chẩn đoán viêm màng não do Cryptococcus. Tuy nhiên ngoại trừ ở những bệnh nhân nhiễm HIV, đây là nguyên nhân hiếm gặp gây sốt không rõ nguyên nhân. Trên tiêu bản phân tìm trứng và ký sinh trùng thường ít có giá trị vì nhiễm đường ruột hiếm khi biểu hiện sốt không rõ nguyên nhân.

Các xét nghiệm ban đầu khuyến cáo cho sốt không rõ nguyên nhân

1.      Công thức máu toàn bộ với các số lượng tuyết đối

2.      Tiêu bản máu nhuộm Giemsa và Wright

3.      Các xét nghiệm chức năng gan

4.      ANA và yếu tố dạng thấp

5.      Tốc độ máu lắng

6.      Phân tích nước tiểu

7.      Cấy máu

8.      Cấy nước tiểu

9.      Xét nghiệm da PPD

10.   Chụp X quang ngực và xoang

11.   Chuỗi đường tiêu hóa trên

12.   Siêu âm thận, bang quang

 

Các xét nghiệm máu ngoại vi

Cân nhắc hiệu giá kháng thể khi tác nhân gây bệnh đặc hiệu là một phần của chẩn đoán phân biệt. Để chứng tỏ nhiễm trùng hoạt động cần phải có tăng hiệu giá kháng thể. Vì vậy cần lấy hai mẫu cách nhau 3- 4 tuần. Hàm lượng lần 1 chỉ ra tiền sử phơi nhiễm trong khi tăng hiệu giá kháng thể chỉ ra nhiễm trùng gần đây. Hiệu giá kháng thể đặc biệt hữu ích trong nhiễm Cytomegalovirus, Epstein – Barr virus, Toxoplasma, Rickettsia, Chlamydia và Brucella. Cân nhắc làm xét nghiệm chẩn đoán bệnh mô liên kết là hàm lượng kháng thể kháng mô người, bao gồm khang thể kháng nhân (antinuclear antibodies – ANA), kháng thể kháng AND, yếu tố dạng thấp và phức hợp miễn dịch. Nên làm tốc độ máu lắng xuống cho tất cả các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân. Máu lắng tăng rất cao gặp trong đau đa cơ dạng thấp, viêm động mạch thái dương và bệnh Still.

(Ảnh minh họa)

Các kĩ thuật ghi hình

Các kĩ thuật ghi hình thường được làm trong tiếp cận chẩn đoán ban đầu. Tất cả bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân ngay từ đầu nên được chụp X quang lồng ngực để phát hiện sự to ra của trung thất (gợi ý u lympho), những thay đổi dạng nốt nhỏ ở kẽ phổi (gợi ý la kê), tổn thương nốt hoăc thâm nhiễm (có thể gặp trong nhiều bệnh nhiễm trùng, bệnh mo liên kết và khối u). Chụp X quang các xoang hoặc CT scans để loại trừ nhiễm trùng xoang tiềm ẩn và áp xe răng. Chụp X quang đường tiêu hóa trên có bơm thuốc cản quang để loại trừ viêm ruột vùng. Siêu âm túi mật hoặc chụp túi mật có uống thuốc cản quang để loại trừ viêm túi mật hoặc túi mật hoại thư to ra. Thụt baryt nên được thực hiện ở những bệnh nhân nhiều tuổi hơn; tuy nhiên thủ thuật này ít có giá trị trong sốt không rõ nguyên nhân. Chụp X quang thận – niệu quản có bơm thuốc cản quang đường tĩnh mạch thường được thực hiện để phát hiện những thay đổi mật độ do lao thận, sỏi thận, bệnh thận đa nang và carcinoma tế bào thận.

Chỉ định các xét nghiệm tùy theo các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân. Nên chỉ định chụp X quang tất cả các khớp ở những bệnh nhân có triệu chứng khớp dai dẳng để phát hiện khiếm khuyết giải phẫu. Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị nhiễm trùng mãn tính, chụp xạ hình phóng xạ hạt nhân có thể hữu ích trong việc xác định vị trí nhiễm trùng. Chụp xạ hình gallium có thể có giá trị ở những bệnh nhân  nhiễm trùng mãn tính do gallium phóng xạ tập trung ở những vùng bị viêm; tuy nhiên, xạ hình bạch cầu indium có khả năng cao hơn CT

Scan ổ bụng có giá trị trong việc xác định nhiễm trùng trong ổ bụng tiềm ẩn, [(18)F] fluorodeoxy glucose ( FDG) là phân tử đánh dấu khác tập trung ở những vùng viêm và khối u ác tính. Không giống như scans cần phải thực hiện trong vòng 24 – 36h, chụp phát xạ positron FDG ( PET) được hoàn thành trong vòng vài giờ. Trong những nghiên cứu ban đầu, kỹ thuật này được chứng minh là có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn chụp xạ hình gallium. Để đánh giá viêm xương tủy cũng như di căn ung thư tới xương (ngoại trừ ung thư tuyến tiền liệt và đa u tủy xương) chụp nhấp náy tech – netium là kĩ thuật nhạy cảm và đặc hiệu nhất. CT scan toàn bộ cơ thể là kĩ thuật đắt tiền thường được áp dụng ở những bệnh nhân không có các biểu hiện đặc hiệu mặc dù đã đánh giá thời gian dài và đã CT scan 10% cơ thể. Kĩ thuật này hữu ích trong việc xác định áp xe ổ bụng, các nốt ở trung thất, khiếm khuyết ở các cơ quan trong ổ bụng. Vì ý nghĩ này mà nên xem xét CT scans ổ bụng và lồng ngực nếu các thử nghiệm ban đầu chưa phát hiện được. Ở những bệnh nhân có tiếng thổi ở tim và sốt dai dẳng nên siêu âm tim. Siêu âm tim qua thực quản là thử nghiệm được lựa chọn vì có độ nhạy trên 90% phát hiện sùi ở tim và áp xe cơ tim cũng như u nhầy nhĩ. Siêu âm vùng tiểu khung có thể hữu ích trong những trường hợp nghi ngờ tổn thương vùng tiểu khung.

Các thủ thuật xâm phạm gây chảy máu

Nên sinh thiết gan nếu tất cả các xét nghiệm không xâm phạm không loại trừ khả năng viêm gan tạo ra u hạt. Sinh thiết dưới hướng dẫn của soi ổ bụng cho phép sinh thiết ở những vùng bất thường ở ngoài bao nang. Chọc hút và sinh thiết tủy xương cũng được khuyến cáo như là thử nghiệm xâm phạm thường qui nếu tất cả các thử nghiệm không xâm lấn âm tính. Có thể phát hiện leukemia giai đoạn sớm cũng như u lympho giai đoạn IV. Nên nuôi cấy tủy xương (xem phần trên) vì thường phát hiện bệnh lao lan tỏa, bệnh do Histoplasma và Coccidiomyces cũng như nhiễm nấm và Mycobacteria ở tủy xương. Các thủ thuật xâm phạm khác phụ thuộc vào các dấu hiệu chẩn đoán bệnh sử và các dấu hiệu thực thể khác. Ở những bệnh nhân nhiều tuổi có tốc độ máu lắng cao và sốt dai dẳng nên sinh thiết động mạch thái dương. Các tổn thương cách đoạn là thường gặp ở động mạch thái dương nên cần lấy một đoạn dài động mạch và khám nhiều đoạn động mạch. Trước đây thủ thuật mở ổ bụng chẩn đoán thường được thực hiện nhưng hiện nay với sự tiến bộ của các kĩ thuật ghi hình ổ bụng mới thì thủ thuật này hiếm khi được thực hiện nhưng có thể được cân nhắc ở một vài trường hợp. Ngoài nuôi cấy các mẫu sinh thiết nên được nhuộm Brown – Brenn, Ziehl – Neelsen bạc methenamin, PAS và dieterle bạc ngoài cách nhuộm hematoxylin và eosin thông thường. Nên để mẫu đông lạnh để nhuộm miễn dịch huỳnh quang và bảo quản mô để làm các nghiên cứu bổ sung sau này.

BS. Yến Ngọc

(TTVN số 8)


   
Tìm kiếm bài Viết
Xem bài Theo ngày Tháng
   
 
Các tin khác
Áp xe gan Amíp (13/02/2014)  
Trang    1       2     Next